viernes, 18 de enero de 2008

Enfermedad de Kimmelstiel-Wilson; Nefropatía diabética; Enfermedad renal diabética

Definición

Es una complicación de la diabetes y, si una persona la padece, su riñón pierde la capacidad para funcionar apropiadamente. Esta afección se caracteriza por niveles altos de proteína en la orina.

Causas, incidencia y factores de riesgo

Cada riñón está compuesto de cientos de miles de unidades llamadas nefronas y cada nefrona tiene un montón de vasos sanguíneos, llamado glomérulo, el cual filtra la sangre y forma la orina que drena hacia el uréter.

El primer cambio detectable en el curso de una nefropatía diabética en un engrosamiento en el glomérulo. En esta etapa, el riñón puede comenzar a permitir más albúmina (proteína) de lo normal en la orina y esto se puede detectar por medio de pruebas sensibles para la albúmina. Esta etapa se llama "microalbuminuria" (micro se refiere a las pequeñas cantidades de albúmina).

A medida que la nefropatía diabética progresa, se destruye un creciente número de glomérulos. Ahora las cantidades de albúmina que están siendo excretadas se incrementan y se pueden detectar por medio de técnicas ordinarias de análisis de orina. En esta etapa, una biopsia de riñón muestra claramente la nefropatía diabética.

La proteína puede aparecer en la orina por 5 a 10 años antes de que se presenten otros síntomas. La hipertensión a menudo acompaña la nefropatía diabética y, con el tiempo, la capacidad de funcionamiento del riñón comienza a disminuir. Esta nefropatía finalmente puede llevar a que se presente insuficiencia renal crónica y continúa progresando hacia una enfermedad renal en estado terminal, con frecuencia en un período de 2 a 6 años después de la aparición de la proteína alta en la orina (proteinuria).

La nefropatía diabética es la causa más común de insuficiencia renal crónica y enfermedad renal en estado terminal en los Estados Unidos. Las personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 están en riesgo y dicho riesgo es mayor si los niveles de glucosa en la sangre no están bien controlados. Sin embargo, una vez que se desarrolla la nefropatía, la mayor tasa de progresión se observa en pacientes con un control deficiente de su presión arterial.

La nefropatía diabética generalmente acompaña a otras complicaciones de la diabetes, incluyendo hipertensión, retinopatía y cambios en los vasos sanguíneos, aunque es posible que dichas complicaciones no sean obvias durante las primeras etapas de la nefropatía. La nefropatía puede estar presente por muchos años antes de que se desarrolle proteína alta en la orina o insuficiencia renal crónica.

Síntomas

La nefropatía diabética en su etapa inicial es asintomática. Los síntomas se desarrollan en las etapas posteriores y pueden ser el resultado de la insuficiencia renal o la eliminación de cantidades altas de proteína en la orina:

Los síntomas pueden abarcar:

Signos y exámenes

La primera anomalía en las pruebas de laboratorio es un examen de microalbuminuria positivo, lo cual a menudo significa que la persona presenta al menos algún daño renal por la diabetes. El daño en esta etapa puede ser irreversible.

Muy a menudo, el diagnóstico se sospecha cuando un análisis de orina de rutina de una persona con diabetes muestra demasiada proteína en la orina (proteinuria). Este análisis de orina también puede mostrar glucosa en la orina, especialmente si el azúcar en la sangre está mal controlado.

La hipertensión puede estar presente o desarrollarse rápidamente y puede ser difícil de controlar. Asimismo, la creatinina sérica y el BUN finalmente pueden aumentar a medida que empeora el daño renal.

Una biopsia renal confirma el diagnóstico. Sin embargo, este examen no se hace si la persona ha mostrado un incremento de la proteína en la orina con el tiempo y la presencia de retinopatía diabética durante un examen ocular. La biopsia se puede hacer si existe alguna duda en el diagnóstico y para estudiar la magnitud de la enfermedad.

Esta enfermedad también puede alterar los resultados de los siguientes exámenes:

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son disminuir la progresión del daño renal y controlar las complicaciones asociadas.

El principal tratamiento, una vez que se diagnostica la proteinuria, es mantener la presión arterial bajo control (a niveles de menos de 130/80). De ser posible, se debe usar un tipo de medicamento para la presión arterial, ya sea los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA), los cuales reducen los niveles de proteína en la orina y retardan la nefropatía diabética. Muchos estudios han sugerido que lo mejor puede ser una combinación de estos dos tipos de medicamentos.

La hipertensión incontrolable empeora el daño renal, ocular y vascular en el cuerpo. El hecho de controlar dicha hipertensión es la forma más efectiva de retardar el daño renal a causa de la nefropatía diabética. Igualmente es muy importante controlar los niveles de lípidos, mantener un peso saludable y practicar una actividad física regular.

Se deben controlar y vigilar estrictamente los niveles de glucosa en sangre, lo cual puede retardar el progreso de la enfermedad, especialmente en las etapas más tempranas. Se puede modificar la dieta para ayudar a controlar los niveles de azúcar en la sangre. (Ver dieta para diabéticos).

Los medicamentos para el manejo de la diabetes pueden ser pastillas hipoglucémicas e inyecciones de insulina. Se debe controlar la glucosa en la sangre y ajustar la dosis de insulina, según las necesidades. A medida que progresa la insuficiencia renal, se excreta menos insulina, de tal manera que se pueden requerir dosis más pequeñas para controlar los niveles de glucosa.

Los medios de contraste que contienen yodo, como los que se utilizan durante algunos estudios imagenológicos, se excretan a través del riñón y pueden empeorar la función renal, por lo que se deben evitar en lo posible. Sin embargo, si se tienen que utilizar, se recomienda administrar líquidos por vía intravenosa durante varias horas antes del examen, lo cual permite su eliminación rápida del cuerpo.

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINES) comúnmente usados, como el ibuprofeno y el naproxeno o los inhibidores Cox-2 como celecoxib (Celebrex), pueden causar daño al riñón debilitado. Siempre se debe consultar a un médico antes de usar cualquier medicamento.

Las infecciones urinarias y otras infecciones son comunes y se pueden tratar con antibióticos apropiados.

Es posible que sea necesario recurrir a la diálisis una vez que se desarrolle la enfermedad renal en estado terminal. En esta etapa, se debe considerar la posibilidad de un trasplante de riñón. Otra opción para los pacientes con diabetes tipo 1 es un trasplante combinado de riñón y páncreas.

Pronóstico

La nefropatía diabética sigue empeorando lentamente de manera característica una vez que comienzan a aparecer grandes cantidades de proteína en la orina o la creatinina sérica empieza a elevarse.

Es más probable que las complicaciones de la insuficiencia renal crónica se presenten más temprano y progresen más rápidamente cuando ésta es causada por diabetes que por otras causas. Incluso, después de la diálisis o de un trasplante, las personas con diabetes tienden a estar peor que los no diabéticos.

Complicaciones

Las posibles complicaciones abarcan:

Situaciones que requieren asistencia médica

Se debe buscar asistencia médica si la persona es diabética y el análisis de orina de rutina muestra proteínas.

Igualmente, se debe buscar asistencia médica si se desarrollan síntomas que indiquen la presencia de una nefropatía diabética o si aparecen nuevos síntomas, como la disminución o ausencia de gasto urinario.

Prevención

Las personas con diabetes deben controlar los niveles de glucosa en la sangre lo más estrictamente posible. El control de la presión arterial, el colesterol y el peso es igualmente importante.

REFERENCIAS

MEDLINE. Enciclopedia Médica. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/encyclopedia.html 2008

2008

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